DRX9000 Investigación y Reporte Especial

Descompresión espinal no quirúrgica para tratar el dolor lumbar crónico

INTRODUCCIÓN

En la mayoría de los países industrializados, el dolor lumbar crónico (LBP, por sus siglas en inglés) es reconocido como una condición ampliamente extendida. Hasta hace poco, la visión convencional sostenía que la mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo eran benignos y autolimitados, con una resolución del 80% al 90% de los casos en aproximadamente 6 semanas, y que entre el 5% y el 10% de los pacientes que experimentaron un episodio de dolor lumbar agudo desarrollaban posteriormente dolor crónico. Actualmente, esta expectativa ha sido cuestionada: hoy se reconoce que el dolor lumbar agudo tiende a recaer, y muchos pacientes experimentan episodios recurrentes que terminan por conducir a una condición crónica. La evidencia actual muestra que entre el 25% y el 60% de los pacientes presentan otro episodio de dolor lumbar un año o más después del episodio inicial.

La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo se resuelven sin necesidad de atención médica. Si el paciente recibe atención médica, el dolor y la discapacidad suelen disminuir y la persona puede regresar al trabajo, por lo general en el plazo de un mes. Sin embargo, en hasta 1 de cada 3 pacientes, eventualmente se desarrolla dolor lumbar crónico persistente e incapacitante. Estos pacientes pueden experimentar dolor constante y deterioro funcional, y 1 de cada 5 reporta limitaciones importantes en sus actividades. En una revisión de la literatura de 30 estudios poblacionales sobre dolor lumbar publicados entre 1966 y 1998, la prevalencia del dolor lumbar osciló entre 12% y 33%, la prevalencia a 1 año entre 22% y 65%, y la prevalencia a lo largo de la vida entre 11% y 84%. Aproximadamente el 25% de los adultos en Estados Unidos informan haber experimentado dolor lumbar en los últimos 3 meses, y la proporción de consultas médicas atribuibles al dolor de espalda ha cambiado muy poco desde la década de 1990.

Carga económica y social del dolor lumbar

En Estados Unidos, el dolor lumbar es la segunda causa más frecuente de consulta médica, la quinta causa más común de ingreso hospitalario y la tercera indicación más frecuente de cirugía. Una minoría de pacientes con dolor de espalda representa la mayor parte de los costos de atención médica relacionados con esta condición, lo que sugiere que el costo potencial de tratar a todos los pacientes con dolor lumbar es mucho mayor que el costo real actualmente observado. El dolor lumbar se encuentra entre las 10 principales razones de consulta con médicos internistas y es la causa más común y costosa de discapacidad laboral en Estados Unidos. También es una causa frecuente de jubilación anticipada por motivos médicos.

Prevalencia y carga del dolor lumbar

Un estudio sobre la prevalencia nacional y los factores asociados al dolor lumbar y cervical en adultos de Estados Unidos encontró que, en 2002, la prevalencia de dolor lumbar en un periodo de 3 meses fue de 34 millones de personas. En la actualidad, la prevalencia anual del dolor lumbar crónico se sitúa entre 15% y 45%; la prevalencia promedio ajustada por edad de dolor lumbar persistente es de aproximadamente 15% en niños, adolescentes y adultos, y de 27% en personas mayores. En Estados Unidos, los costos financieros y sociales del dolor lumbar incluyen deterioro funcional, limitación de actividades y reducción de la calidad de vida, así como discapacidad, subempleo, disminución de la productividad y costos médicos directos. En 1998, se estimó que los costos directos de atención médica atribuibles al dolor lumbar en Estados Unidos alcanzaron los 26.3 mil millones de dólares, y los costos indirectos relacionados con días laborales perdidos fueron considerables. Entre los trabajadores estadounidenses de 40 a 65 años, las exacerbaciones del dolor de espalda y la pérdida de productividad cuestan a los empleadores hasta 7.4 mil millones de dólares al año; los trabajadores con dolor lumbar crónico representaron el 71.6% de este costo. Detrás de estas estadísticas existen además otros costos laborales, como la necesidad de contratar y capacitar trabajadores de reemplazo, el efecto sobre la productividad de los compañeros de trabajo y la pérdida de tiempo libre.

Además de la incomodidad, la inconveniencia y los costos sociales evidentes del dolor lumbar, un estudio transversal reciente sobre las comorbilidades relacionadas con el dolor de espalda encontró que, en comparación con una población de referencia normal, los pacientes con dolor lumbar presentaban significativamente más dolor cervical, dolor de espalda alta, dolor en los pies durante el ejercicio, cefalea, migraña, problemas de sueño, sensación de calor, ansiedad y tristeza o depresión. Este hallazgo llevó a los autores a concluir que los pacientes con dolor lumbar experimentan, en la práctica, un “síndrome” cuyo impacto va más allá del dolor espinal aislado. Aunque la investigación sobre dolor lumbar se ha enfocado principalmente en adultos jóvenes en edad laboral, existe evidencia clara de que el dolor de espalda es una de las quejas más frecuentes en personas mayores y una causa cercana de limitaciones funcionales y dificultad percibida para realizar actividades de la vida diaria (AVD). También constituye un factor de riesgo para discapacidad futura.

Manejo del dolor lumbar

Diagnóstico del dolor lumbar

Existen amplias variaciones en las pruebas y rutinas diagnósticas, además de una gran diversidad de enfoques terapéuticos posibles y una considerable incertidumbre profesional respecto al manejo óptimo del dolor lumbar. Más del 85% de los pacientes que consultan inicialmente a un médico de atención primaria por dolor de espalda presentan dolor lumbar inespecífico, es decir, dolor que no puede atribuirse fácilmente a una enfermedad específica o a una anomalía espinal concreta. Los esfuerzos por identificar una fuente anatómica específica del dolor en estos pacientes a menudo no tienen éxito.

Los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias, los ligamentos, la fascia, los músculos y la duramadre de las raíces nerviosas han sido identificados como estructuras capaces de causar dolor lumbar. Sin embargo, solo las alteraciones de las articulaciones facetarias, los discos intervertebrales y las articulaciones sacroilíacas han demostrado de forma concluyente ser causas de dolor mediante técnicas diagnósticas establecidas. La plasticidad neural central, los cambios en la excitabilidad de membrana y la expresión génica también pueden influir en la percepción del dolor. Las características psicosociales individuales, como la satisfacción laboral, también pueden afectar el desarrollo del dolor lumbar crónico.

Para fines de tamizaje y tratamiento inicial, la mayoría de los pacientes puede clasificarse en 2 categorías: quirúrgicos y no quirúrgicos. La gran mayoría debe recibir inicialmente tratamiento conservador no quirúrgico. Una historia clínica dirigida y una exploración física enfocada permiten establecer condiciones subyacentes específicas y pueden indicar la presencia y el nivel de afectación neurológica. Posteriormente, los pacientes pueden subclasificarse en 3 grupos: a) aquellos con dolor lumbar inespecífico; b) aquellos con dolor de espalda potencialmente asociado con radiculopatía o estenosis espinal —sugerido por la presencia de ciática o seudoclaudicación—; y c) aquellos con dolor de espalda potencialmente asociado con otras causas espinales. Dentro de este último grupo se incluyen el pequeño número de pacientes con déficits neurológicos graves o progresivos o con condiciones subyacentes que requieren evaluación inmediata, como tumor, infección, síndrome de cauda equina, así como afecciones como espondilitis anquilosante y fractura vertebral por compresión.

El dolor lumbar o de pierna de origen mecánico representa el 97% de todos los casos de dolor lumbar. El término “mecánico” hace referencia a una anomalía anatómica o funcional sin enfermedad maligna, neoplásica o inflamatoria subyacente. En el 70% de estos casos, el diagnóstico final será distensión o esguince lumbar. Otros fenómenos mecánicos y espinales que pueden orientar terapias adecuadas incluyen enfermedad degenerativa del disco, hernia discal, estenosis espinal, fractura por compresión osteoporótica y espondilolistesis. La incidencia de las distintas causas de dolor lumbar puede variar sustancialmente según las características demográficas y los patrones de referencia de cada práctica clínica. Por ejemplo, la estenosis espinal y la osteoporosis serán más frecuentes en prácticas geriátricas.

Las causas mecánicas del dolor lumbar incluyen lesión de músculos y ligamentos lumbosacros, artropatía facetaria o sacroilíaca y enfermedad discogénica debida a cambios degenerativos. En pacientes con dolor de espalda y de pierna, una historia clínica típica de ciática sugiere una hernia discal. Más del 90% de las hernias discales lumbares sintomáticas ocurren en los niveles L4-L5 y L5-S1. Debe realizarse una exploración dirigida que incluya la prueba de elevación de pierna recta y una evaluación neurológica de la fuerza y reflejos de las rodillas, la fuerza del dedo gordo, la dorsiflexión de los pies, la flexión plantar, los reflejos aquíleos y la distribución de los síntomas sensitivos, con el fin de valorar la presencia y gravedad de la disfunción de la raíz nerviosa.

El dolor discogénico afecta con mayor frecuencia la región lumbar baja, los glúteos y las caderas, y probablemente sea consecuencia de una degeneración interna del disco. La degeneración discal parece deberse a la lesión y posterior reparación del anillo fibroso, en la que los factores de crecimiento, macrófagos y mastocitos implicados en la reparación contribuyen posteriormente al deterioro del disco. El dolor discogénico puede deberse a la progresiva degradación y desgarro del anillo, lo cual estimula fibras del dolor en el tercio externo del anillo fibroso.

Se ha documentado degeneración discal en grupos asintomáticos de personas de entre 10 y 19 años, con un 20% de adolescentes que ya muestran degeneración discal leve. A los 50 años, el 10% de los discos presentan patología degenerativa, y a los 70 años, el 60% de los discos vertebrales están severamente degenerados. Se considera que la degeneración discal por sí sola está asociada con ciática, hernia y prolapso discal, alteración en la altura del disco, efectos adversos sobre componentes espinales como músculos y ligamentos, y potencialmente estenosis espinal.

Opciones actuales de tratamiento

Existen muchas alternativas para la evaluación y manejo del dolor lumbar, pero hay poco consenso sobre cuáles opciones son apropiadas o preferibles en distintos escenarios. Las 3 categorías principales de tratamiento del dolor lumbar son quirúrgico, no quirúrgico y farmacológico. El tratamiento apropiado puede depender del origen y de la gravedad de la condición presentada.

Cuando los pacientes acuden inicialmente con dolor lumbar y síntomas neurológicos severos o progresivos coexistentes, está indicada la realización de tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM). Algunos síntomas justificarán una consulta quirúrgica. La mayoría de los episodios de dolor lumbar son de origen mecánico o musculoesquelético y responden bien al ejercicio y al tratamiento farmacológico conservador con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y acetaminofén. Las terapias no quirúrgicas y no invasivas son las que con mayor frecuencia, y de forma más adecuada, se prescriben.

Los tratamientos conservadores varían ampliamente y se individualizan según el paciente. El dolor lumbar agudo suele tratarse mediante autocuidado con ejercicio, analgésicos como acetaminofén y AINEs o relajantes musculares esqueléticos, terapia superficial con calor y educación al paciente. Si la condición no responde a la terapia conservadora, otras opciones incluyen tratamientos farmacológicos más intensivos —como relajantes musculares, corticosteroides sistémicos y, en casos raros, opioides—, manipulación espinal, acupuntura, acupresión y terapias de desarrollo más reciente como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).

Otras modalidades no invasivas para tratar el dolor lumbar crónico incluyen programas de ejercicio como pilates y yoga, descompresión espinal —manual, mecanizada y motorizada—, escuelas de espalda y terapia cognitivo-conductual (TCC). La efectividad del tratamiento a menudo varía, al igual que la evaluación del éxito terapéutico. La utilidad de cada modalidad puede depender del origen del dolor.

El dolor de origen discogénico puede ser el tipo más difícil de tratar dentro del dolor lumbar crónico. Los pacientes con dolor lumbar severo de origen discogénico que no responden al manejo médico conservador cuentan con opciones como fusión espinal quirúrgica, terapia intradiscal electrotérmica (IDET) mínimamente invasiva y otras cirugías específicas según el diagnóstico. El objetivo de muchos procedimientos quirúrgicos es disminuir la presión en los espacios intervertebrales. También se han utilizado diversas terapias conservadoras no quirúrgicas para lograr descompresión, comenzando con la tracción simple, la tracción mecánica y la descompresión espinal motorizada. Sin embargo, un metaanálisis reciente encontró que muy pocos ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban la tracción reportaron efectos positivos sobre el dolor lumbar, y que incluso se ha informado aumento del dolor y de la presión intervertebral tras su uso.

Nuevas opciones para el tratamiento no quirúrgico del dolor lumbar

Más recientemente, se han desarrollado diversos sistemas de descompresión espinal mecanizada y motorizada que buscan abordar algunas de las limitaciones potenciales de la tracción simple. El primero de estos fue el VAX-D (vertebral axial decompression system; Vat-Tech Inc.). Desde entonces han aparecido otros dispositivos, entre ellos el DRX9000™ (Axiom Worldwide), que es un dispositivo de descompresión espinal motorizada, y el sistema Accu-Spina (North American Medical Corporation).

Algunos de los desarrollos más recientes en sistemas mecanizados de descompresión espinal fueron presentados en la reunión clínica anual de 2007 de la American Academy of Pain Management (AAPM). Spinetronics presentó su dispositivo Antalgic-Trak, CERT HealthSciences presentó su mesa de descompresión SpineMED y Axiom Worldwide reportó nuevos datos y nuevas direcciones para su sistema DRX9000™.

Tratamientos conservadores para el dolor lumbar

De acuerdo con las recomendaciones más recientes basadas en la literatura, emitidas por el American College of Physicians y la American Pain Society, las terapias no farmacológicas para el dolor lumbar crónico incluyen acupuntura, terapia con ejercicio, masaje terapéutico, yoga estilo Viniyoga, terapia cognitivo-conductual o relajación progresiva, manipulación espinal y rehabilitación interdisciplinaria intensiva. Otros tratamientos incluyen escuela de espalda, terapia interferencial, láser de baja intensidad, soportes lumbares, diatermia de onda corta, TENS, ultrasonido, acupresión, neuroreflexoterapia, terapia de spa y tracción motorizada simple o controlada por computadora.

En general, los tratamientos deben individualizarse y basarse en una evaluación de los síntomas del paciente y su respuesta a las intervenciones, la experiencia y formación del clínico de atención primaria, y la disponibilidad de especialistas con experiencia relevante. Las expectativas del paciente respecto al beneficio del tratamiento también parecen influir en los resultados. Entre las terapias moderadamente efectivas para el dolor lumbar crónico se incluyen la acupuntura, la terapia con ejercicio, el masaje, el yoga estilo Viniyoga, la medicina herbal, la terapia cognitivo-conductual o la manipulación espinal progresiva, y la rehabilitación interdisciplinaria intensiva, aunque el nivel de evidencia que las respalda varía de aceptable a bueno. En análisis de metarregresión, los programas de ejercicio que incorporan individualización, supervisión, estiramiento y fortalecimiento se asocian con los mejores resultados. No se ha demostrado que el TENS sea eficaz para el dolor lumbar crónico, y la acupresión, la neuroreflexoterapia y la terapia de spa no han sido estudiadas en Estados Unidos. La evidencia es insuficiente para la terapia interferencial, el láser de baja intensidad, la diatermia de onda corta y la ultrasonografía, y la evidencia es inconsistente respecto a las escuelas de espalda, aunque algunos ensayos han demostrado pequeños beneficios a corto plazo.

Con la excepción de la tracción continua o intermitente, que no ha demostrado ser eficaz en pacientes con ciática, pocos ensayos han evaluado la efectividad de los tratamientos específicamente en pacientes con dolor radicular o síntomas de estenosis espinal. En este momento no existe evidencia suficiente para recomendar algún tratamiento específico como terapia de primera línea. Algunas intervenciones, como la rehabilitación interdisciplinaria intensiva, pueden no estar disponibles en todos los entornos, y los costos de intervenciones con eficacia similar pueden variar de forma considerable.

Para el dolor lumbar de origen discogénico, cierta evidencia indica que tanto la tracción simple como la motorizada pueden expandir el espacio intervertebral y reducir la protrusión del disco y la presión intradiscal. Sin embargo, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos sobre tracción para dolor lumbar con o sin ciática han encontrado que probablemente la tracción no es efectiva para aliviar el dolor en comparación con placebo, procedimientos simulados u otros tratamientos.

En términos generales, la tracción puede administrarse manualmente utilizando el peso del paciente mientras este es colocado en un dispositivo de suspensión, o haciendo que el paciente tire de barras situadas en la cabecera de una mesa diseñada especialmente mientras permanece acostado con la pelvis asegurada. Estos tipos de tracción pueden ser difíciles de estandarizar debido a la fatiga tanto del paciente como del terapeuta, o a la incapacidad del paciente para tolerar la fuerza o la posición. Además, la fuerza de tracción es lineal y puede desencadenar una respuesta propioceptiva que provoca contracción de la musculatura paravertebral, reduciendo el efecto distractor. Los sistemas de descompresión espinal han superado estas limitaciones de la tracción convencional. Entre ellos se incluyen el DRX9000™, un sistema de descompresión espinal no quirúrgica autorizado por la FDA en 2003, el VAX-D y el sistema Accu-Spina. Aunque algunos estudios no aleatorizados sobre descompresión espinal motorizada han reportado reducción del dolor, una revisión sistemática de ensayos aleatorizados relevantes sugirió que los datos publicados son demasiado heterogéneos para determinar si la descompresión espinal no quirúrgica aporta mayor beneficio a las personas con dolor lumbar que otros tratamientos.

Tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico

El dolor lumbar crónico de origen discogénico a menudo puede no aliviarse con manejo conservador. Algunos pacientes con este tipo de dolor recurren a la fusión espinal abierta. Los tratamientos quirúrgicos para el prolapso discal incluyen discectomía abierta, microdiscectomía, quimionucleólisis, discectomía percutánea automatizada, discectomía láser, nucleoplastia, descompresión mecánica del disco y discectomía lumbar percutánea manual. Para el dolor lumbar relacionado principalmente con disrupción interna del disco, el manejo incluye escisión total del disco, IDET y anuloplastia posterior por radiofrecuencia. Existen múltiples procedimientos de fusión para el tratamiento de la enfermedad degenerativa del disco. El éxito de todos estos procedimientos, tanto mínimamente invasivos como abiertos, es variable y se ha encontrado que no es mejor que el de la no intervención.

Los riesgos e inconvenientes de la cirugía son tales que algunas guías sugieren un mínimo de 3 meses a 2 años de fracaso de intervenciones no quirúrgicas antes de remitir a pacientes con dolor lumbar inespecífico para posible cirugía u otras intervenciones invasivas. Desde la década de 1990, las tasas de fusión lumbar en pacientes con dolor lumbar crónico han aumentado rápidamente, especialmente entre pacientes mayores de 60 años. Este incremento en la cirugía no se ha acompañado de un aumento similarmente rápido en la eficacia del procedimiento. El reciente estudio SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial) evaluó la eficacia de la cirugía para tratar hernia del disco intervertebral lumbar y espondilolistesis degenerativa lumbar. En un ensayo clínico aleatorizado que comparó discectomía abierta estándar con manejo conservador individualizado, incluyendo fisioterapia, inyecciones epidurales de esteroides, AINEs y opioides, los investigadores encontraron que la cirugía y el manejo conservador eran aproximadamente equivalentes en efectividad para tratar la hernia discal lumbar.

En una revisión sistemática de ensayos aleatorizados que comparaban la eficacia del tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico para dolor lumbar discogénico, los autores encontraron que la atención quirúrgica —en su mayoría cirugía de fusión lumbar— era ligeramente más eficaz que la fisioterapia no estructurada. La rehabilitación altamente estructurada con un componente de terapia cognitivo-conductual pareció ser aproximadamente equivalente a la cirugía en eficacia, pero con menos complicaciones. De manera interesante, ninguno de los estudios incluidos en la revisión mostró diferencias relacionadas con el tratamiento en el promedio de discapacidad específica de la espalda que cumplieran con el umbral de la FDA para una diferencia clínicamente significativa.

Las terapias no invasivas más recientes

La descompresión no invasiva es una modalidad que ha intentado responder a la necesidad de intervenciones no quirúrgicas dirigidas específicamente al dolor lumbar de origen discogénico. Existen datos experimentales que respaldan el concepto de que la descompresión no quirúrgica reduce la presión intradiscal. Esto, a su vez, podría facilitar la captación de oxígeno y nutrientes y mejorar el metabolismo y la restauración del disco. Los tipos de tracción utilizados actualmente incluyen motorizada, mecánica, manual —en la que el terapeuta ejerce tracción utilizando los brazos y/o piernas del paciente—, auto-tracción, dependiente de la gravedad (o suspensión invertida), neumática, continua, intermitente, con reposo en cama y tracción subacuática.

La revisión Cochrane más reciente sobre el uso de tracción para dolor lumbar con o sin ciática incluyó ensayos clínicos aleatorizados que examinaban cualquier tipo de tracción para el tratamiento de dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo o crónico sin síntomas de ciática. El estudio revisó tracción mecánica, manual —inespecífica o segmentaria—, auto-tracción, subacuática, con reposo en cama, continua e intermitente. Los autores no distinguieron, para sus análisis, entre tracción de descompresión espinal y otras formas de tracción aplicada.

La revisión aportó evidencia sólida de que los resultados a corto y largo plazo no difieren entre la tracción continua o intermitente y el placebo, el tratamiento simulado u otros tratamientos en pacientes con dolor lumbar de duración mixta, con o sin ciática. Un estudio aleatorizado que comparó tracción en posición semirreclinada a un ángulo de 30 grados junto con fisioterapia frente a fisioterapia sola encontró pocas diferencias entre ambas modalidades, lo que llevó a los autores a concluir que la tracción no ejerce un efecto adicional al régimen habitual de fisioterapia.

Existen pocos datos que sugieran la presencia de eventos adversos importantes derivados del uso de las distintas formas de tracción disponibles en el mercado, siempre que los pacientes sean adecuadamente seleccionados. En una revisión general de los efectos adversos de la tracción, aproximadamente el 25% de los estudios reportaron algún evento adverso, como aumento del dolor en el 31% del grupo de tracción estática y en el 15% del grupo de tracción intermitente, mientras que los demás no reportaron eventos adversos.

El DRX9000™ aplica descompresión espinal no quirúrgica mediante un sensible mecanismo computarizado de retroalimentación. El DRX9000™ utiliza un diseño de mesa dividida para reducir la fricción entre el paciente y el dispositivo. El paciente permanece acostado en decúbito supino, y un sistema de soporte torácico y de hombros controla la parte superior del cuerpo, mientras que un apoyo para las rodillas elimina la rotación pélvica. El aparato incorpora bolsas de aire, ajustes del ángulo de tracción del disco y arneses, y puede incrementar la fuerza de descompresión de forma más lenta en la parte final de la terapia. El dispositivo de descompresión espinal DRX9000™ emplea una polea motorizada para proporcionar distracción segmentaria mecanizada, que puede administrarse de forma estática u oscilatoria durante un tiempo preseleccionado; la localización de la patología lumbar determina los ajustes más apropiados del ángulo de tracción.

Estado actual de la investigación sobre descompresión espinal

Ciencia básica

Ciertas técnicas de tracción pueden provocar un aumento de la presión intradiscal, un hecho particularmente perjudicial al tratar dolor lumbar asociado con hernias discales y etiología neurocompresiva. La descompresión espinal no quirúrgica, una forma especializada de tracción motorizada, está disponible en diversos dispositivos. Las investigaciones iniciales se enfocaron primero en medir la presión intradiscal en pacientes tratados con descompresión axial antes de someterse a discectomía. En dicho estudio, el efecto del sistema de descompresión axial sobre la presión en el núcleo pulposo se midió antes de una discectomía programada en 5 pacientes con hernia discal lumbar confirmada por resonancia magnética, introduciendo una cánula en el núcleo pulposo del disco intervertebral L4-L5 y conectándola posteriormente a monitores de presión.

La tensión distractora aplicada por el dispositivo redujo la presión intradiscal a niveles negativos de hasta –100 a –160 mm Hg, observándose una relación inversa entre la tensión de distracción y la presión intradiscal. De forma notable, el cambio en la presión intradiscal parecía mínimo hasta alcanzar un umbral de distracción de 40 a 50 libras de tensión. Una vez superado este umbral, la presión intradiscal disminuía de manera drástica por debajo de la presión positiva observada antes de aplicar la tensión descompresiva.

Otro grupo de investigadores demostró que la descompresión axial era capaz de mejorar los potenciales evocados somatosensoriales dermatomales (DSSEP), presumiblemente mediante la descompresión de la raíz nerviosa lumbar. Se estudiaron bilateralmente 7 pacientes consecutivos con diagnóstico de dolor lumbar y radiculopatía unilateral o bilateral L5 o S1 mediante DSSEP antes y después de la terapia de descompresión axial. La resonancia magnética o la tomografía computarizada se utilizaron para documentar hernia discal en todos los pacientes. Después del tratamiento, todos presentaron al menos una reducción del 50% en los síntomas radiculares y en el dolor lumbar, y 3 de ellos experimentaron resolución completa de todos los síntomas. La reducción promedio del dolor fue del 77%.

Otra investigación comparó el tratamiento con descompresión axial frente al tratamiento con TENS en 44 pacientes con dolor lumbar crónico de más de 3 meses de duración. Los tratamientos con TENS mostraron una tasa de éxito de 0%, mientras que la descompresión axial demostró una tasa de éxito de 68.4% (P < 0.001). Se observó una reducción estadísticamente significativa del dolor y mejoría funcional en los pacientes tratados con descompresión axial, pero no en los tratados con TENS.

La evolución de la tecnología ha llevado a cambios en la aplicación de la fuerza, el posicionamiento del paciente y la incorporación de sistemas pasivos de sujeción en los dispositivos más modernos de descompresión espinal no quirúrgica, como el DRX9000™. Los investigadores han reportado éxitos tempranos con el sistema DRX9000™ basados en observaciones radiológicas objetivas de la altura del disco intervertebral o del abombamiento medido. En una pequeña serie de casos, un grupo de investigadores aportó nuevos datos a la hipótesis de que estos sistemas de descompresión pueden, con el tiempo, aumentar el volumen del disco y reducir la herniación, tal como se mostró en los hallazgos de resonancia magnética de un paciente y en la radiografía lateral de un voluntario sano asintomático.

Una revisión de estudios recientes examinó la eficacia de sistemas de tracción que incluyen formas de tracción motorizada. Una revisión sistemática de la literatura sobre descompresión espinal motorizada para el tratamiento del dolor lumbar crónico discogénico identificó 7 ensayos clínicos aleatorizados de descompresión espinal motorizada aplicada con diferentes aparatos, incluidos una mesa con tablero dividido, una mesa plana y una camilla libre de fricción con pesas. Dado que solo 3 de los 7 ensayos proporcionaban una descripción del procedimiento de aleatorización, ninguno contaba con evaluación ciega de resultados y los grupos de pacientes eran heterogéneos, los autores concluyeron que una revisión cualitativa era más apropiada que un metaanálisis. De los 7 ensayos clínicos aleatorizados, 6 reportaron ausencia de diferencias con la descompresión espinal motorizada y 1 reportó reducción del dolor, pero no reducción de la discapacidad. La falta de ensayos clínicos aleatorizados llevó a los autores a incluir también 3 series de casos no aleatorizadas de descompresión espinal motorizada; estos estudios no contaban con grupos control. Cada una de estas series reportó una reducción del dolor de entre 77% y 86%.

Los autores de la revisión concluyeron que la eficacia de la descompresión espinal con descompresión motorizada para el dolor lumbar crónico discogénico aún no ha sido demostrada de forma concluyente mediante ensayos estándar. Sugirieron que esto podría deberse a la heterogeneidad de los grupos de pacientes y a la dificultad de cegar adecuadamente tanto a investigadores como a pacientes respecto a la modalidad utilizada. Se necesitan estudios más rigurosos, con mejor aleatorización, grupos control y medidas de resultado estandarizadas, para superar las limitaciones de las investigaciones previas.

Estudios de nuevos sistemas de descompresión

Diversos dispositivos nuevos utilizan descompresión espinal motorizada controlada por computadora para tratar el dolor lumbar, entre ellos el DRX9000™, el Antalgic-Trak y la mesa de descompresión SpineMED. Actualmente no existen datos clínicos de resultados para los sistemas Antalgic-Trak y SpineMED, ni la literatura reciente ha mostrado éxito con sistemas más antiguos, como el VAX-D.

Una revisión de la evidencia publicada sobre sistemas de descompresión espinal sugiere que los datos son inconclusos en cuanto a eficacia y que los estudios no son adecuados para permitir conclusiones validadas. Este problema de evaluar de forma realista la eficacia de los sistemas de descompresión no invasiva y no quirúrgica está siendo abordado, y los estudios futuros proporcionarán los datos necesarios para ayudar a los médicos a determinar rutinas de tratamiento clínico basadas en resultados que demuestren eficacia.

Un manuscrito en prensa reporta datos de un estudio retrospectivo reciente de 94 pacientes ambulatorios con dolor lumbar discogénico de más de 12 semanas de duración. La revisión demostró disminución de los síntomas tras la terapia de descompresión espinal con DRX9000™. Los pacientes fueron seleccionados aleatoriamente de 4 clínicas y recibieron descompresión espinal motorizada con DRX9000™ durante un promedio de 8 semanas. Cada uno recibió sesiones de 28 a 30 minutos diariamente durante 2 semanas, con reducción progresiva hasta 1 sesión por semana. El protocolo de tratamiento también incluyó estiramientos lumbares, aplicación de liberación miofascial o calor antes de los estiramientos, y aplicación de hielo y/o estimulación muscular posteriormente. La medida principal de resultado fue el cambio en la intensidad del dolor según una escala numérica verbal (NRS) de 0 a 10 entre el inicio y el final del tratamiento.

De los pacientes incluidos, el 63% eran mujeres y el 95% eran blancos. La edad media fue de 55 años. El 52% estaba empleado y el 41% estaba jubilado. Se diagnosticó hernia discal en el 73% de los casos y disco degenerativo en el 68%. El 27% de los pacientes presentaba tanto hernia como degeneración discal.

La puntuación inicial media en la escala NRS, de 6.05 (desviación estándar [DE], 2.3), disminuyó de forma significativa a 0.89 (DE, 1.15; P < 0.0001) al completar el protocolo de tratamiento con DRX9000™. También disminuyó el uso de analgésicos y mejoraron las actividades de la vida diaria. En el seguimiento, los pacientes reportaron una reducción media del dolor lumbar del 90% (DE, 1.15) y una puntuación de satisfacción de 8.55 en una escala de 0 a 10 (mediana, 9).

Este estudio fue retrospectivo y carecía de grupo control o comparativo, y las 4 clínicas diferían en el uso de modalidades complementarias. No obstante, unos resultados clínicos tan positivos en esta revisión inicial de pacientes tratados con DRX9000™ justificaron una investigación adicional en un estudio clínico prospectivo más riguroso con una población ampliada de pacientes con dolor lumbar crónico.

Se completó un estudio piloto que fue presentado en la reunión anual de la AAPM de 2007. Se trató de un ensayo clínico de fase II, prospectivo, multicéntrico y no aleatorizado para evaluar la eficacia y seguridad del sistema Axiom Worldwide DRX9000™ en el tratamiento activo del dolor lumbar crónico con un protocolo multimodal estandarizado de investigación clínica. Dieciocho pacientes con dolor lumbar crónico de más de 3 meses de duración se sometieron a una serie de 20 tratamientos DRX (28 minutos cada uno) durante 6 semanas, en las que 5 sesiones durante las primeras 2 semanas se redujeron progresivamente hasta 1 sesión en la última semana. El protocolo multimodal incluyó hielo después de las sesiones DRX, ejercicios de estiramiento lumbar y analgésicos complementarios según fuera necesario. Las evaluaciones de dolor, uso de analgésicos, funcionalidad, satisfacción, actividades de la vida diaria y seguridad se obtuvieron mediante exploraciones, cuestionarios y diarios del paciente. La puntuación media diaria de dolor lumbar descendió de 6.4 a 3.1 (P < 0.01) después de 2 semanas de tratamiento y se redujo a 0.8 (escala 0-10) tras completar todos los tratamientos a las 6 semanas (P < 0.001). Además de la reducción significativa del dolor lumbar, los pacientes señalaron una mejoría funcional medida mediante una disminución de la puntuación media del índice de discapacidad de Oswestry, de 23.7 a 5.5 al final de la terapia.

En este estudio piloto, el DRX9000™ mostró potencial para tratar dolor lumbar crónico originado por múltiples causas. Aunque es poco probable que mejorías de tal magnitud se deban a un efecto placebo en pacientes con dolor lumbar crónico de una duración promedio de 526 semanas y con fracaso de múltiples intervenciones terapéuticas previas, actualmente está en marcha un ensayo más amplio del DRX9000™ con seguimiento a 1 año, y posteriormente está programado un estudio aleatorizado y ciego o con tratamiento simulado. También es necesario recopilar datos adicionales de resultados a más largo plazo en pacientes tratados con DRX9000™ para determinar los beneficios sostenidos en el tiempo, y deben realizarse ensayos comparativos de resultados para documentar el valor potencial del sistema de descompresión espinal no quirúrgica DRX9000™ en el tratamiento rutinario del dolor lumbar crónico. La eficacia del DRX9000™, tanto a corto como a largo plazo, debe compararse con la de otras terapias actualmente de uso clínico generalizado, utilizando un conjunto de variables de resultado múltiples, estandarizadas y validadas, como las empleadas en el estudio piloto.

Un resumen presentado en el Congreso Mundial 2006 de la International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, celebrado en Seúl, Corea del Sur, informó resultados de un estudio reciente que comparó la eficacia de la descompresión espinal con el DRX3000 (la versión internacional del DRX9000™) frente a la tracción para tratar hernia discal lumbosacra. En dicho estudio, el 65% de los pacientes tratados con DRX3000 logró una disminución superior al 50% en su puntuación de dolor en la escala visual analógica (VAS), el 25% logró una disminución superior al 80%, y el 10% una disminución superior al 30%. Estos resultados contrastaron con los de los pacientes tratados con tracción convencional, de los cuales el 60% logró al menos una disminución del 30% en la puntuación VAS y el 30% no logró ninguna disminución o presentó una reducción del dolor inferior al 30%. El DRX9000™ ha sido estudiado extensamente fuera de Estados Unidos.

Direcciones futuras

Existe una necesidad clara de ensayos controlados prospectivos, aleatorizados, bien diseñados y de largo plazo para comparar la eficacia de la descompresión espinal con la de otros tratamientos para el dolor lumbar crónico discogénico. La investigación sobre el mecanismo de acción del DRX9000™ continuará mediante el uso de resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones para medir diferencias en los espacios discales antes y después de la intervención. También deben refinarse los parámetros básicos de tratamiento para determinar el ángulo ideal, la fuerza requerida, así como la duración y frecuencia óptimas de las sesiones. Cuanto más individualizados y precisos sean estos parámetros, mejor podrán prescribirse para cada paciente. Actualmente se está planificando un estudio de múltiples brazos y diseño matricial para evaluar estas variables.

Conclusión

En la actualidad, el dolor lumbar crónico es un fenómeno ampliamente extendido y debilitante. Las causas y experiencias del dolor lumbar son tan variadas como los pacientes que lo padecen, y no existe un solo tratamiento que sea universalmente eficaz. El dolor discogénico puede ser particularmente difícil de tratar. Las guías actuales basadas en evidencia recomiendan tratamiento conservador durante al menos 2 meses, y con frecuencia por mucho más tiempo, antes de considerar una opción quirúrgica. La cirugía está asociada con riesgos, y el resultado en muchos pacientes con dolor lumbar discogénico es impredecible. Un tratamiento no quirúrgico y no invasivo representa una opción potencialmente viable para tratar el dolor discogénico refractario. Los sistemas computarizados de descompresión espinal no quirúrgica DRX9000™ fueron diseñados para ofrecer el máximo beneficio al paciente mediante un enfoque no invasivo que puede ayudar a minimizar el uso de recursos sanitarios y proporcionar un abordaje terapéutico potencialmente óptimo para el tratamiento del dolor lumbar. Se están llevando a cabo ensayos de largo plazo y bien diseñados para seguir validando su uso.

Este documento ha sido traducido por Fisiofy CDMX, se puede encontrar la versión original en https://excitemedical.com/drx9000-research/drx9000-special-report-research/